函館市医療・介護連携推進協議会 第７回会議
日時： 成 ９ 月 ５日 水 19：00～ 場所：総合保健センター 階 健康教育室
次 第
開 会
議 事
(1) 部会 分科会の進捗状況について
ア 退院支援分科会 連携 ー 作業部会 イ 情報共有ツー 作業部会
ウ 多職種連携研修作業部会
エ 急変時対応分科会 連携 ー 作業部会 (2) 函館市医療 介護連携支援センターについて (3) 成 ９ 度の ケ ュー について
その他 閉 会 配付資料
議事項目レ ュ
はこだて入退院支援連携ガイド 案
はこだて医療 介護連携サマ ー 基本ツー 案
はこだて医療 介護連携サマ ー 応用ツー 案，一例
５ 研修概要書
成 ９ 度研修計画 案
急変時の対応 が特に必要な患者 利用者のイ ー について 高齢者の急変時の対応に関する体制の構築について
９ 急変時対応フ ーについて
10 函館市医療 介護連携支援センターの概要 11 ホーム ー イ ー
12 函館市医療 介護連携推進協議会 部会 協議 ケ ュー
顧 問
分 野 所属団体 職 名 氏 名 勤務先
第 回 出欠
1 公益社団法人 函館市医師会 会 長
本間
ホン
哲
医療法人社団 本間眼科医院
出席
2 一般社団法人 函館歯科医師会 会 長
田嶋 久
ヒ
士
たじま歯科医院 出席
3 一般社団法人 函館薬剤師会 会 長
熊川
ク ワ
雅樹
キ
あおい薬局 欠席
4 行 政 函館市病院局 局 長
川
ワ
修身 函館市病院局
欠席
委 員
分 野 所属団体 職 名 氏 名 勤務先
第 回 出欠
1 公益社団法人 函館市医師会 副会長
恩
ン
村 宏樹
ヒロキ 医療法人社団 恩村内科医院
出席
2 一般社団法人 函館歯科医師会 副会長
岩井
イワイ
祐司
ウ
戸井歯科診療所 出席
3 一般社団法人 函館薬剤師会 常務理事
水越 英通
ヒ
はこだて調剤薬局 昭和店 欠席
4 公益社団法人 北海道看護協会 道南南支部 支部長
高橋 純子
ン 医療法人 道南勤労者医療協会 道南勤医協 函館稜北病院
出席
5 道南在宅ケア研究会 幹 事
岡田 晋吾
ン 医療法人社団 守一会 北美原ク ニック
欠席
6 函館地域医療連携実務者協議会 世話人
亀谷 博
ヒロ
志
社会 祉法人函館厚生院 函館中央病院
出席
7 一般社団法人
北海道医療ソーシャ ワーカー協会 南支部
事務局長 酒本
ケ
清一
イ イ 独立行政法人国立病院機構 函館病院
欠席
8 函館市居宅介護支援事業所連絡協議会 会 長 中村
ナ
清秋
キ ア キ 居宅介護支援事業所 ひなたぼっこ
出席
9 函館市地域包括支援センター連絡協議会 会 長 松
ツ
野 陽
ウ
函館市地域包括支援センター厚生院 出席
10 函館市訪問 ハビ テーション連絡協議会 会 長
寺田 昌弘
ヒロ 社会医療法人 仁生会 西堀病院
欠席
11 道南訪問看護 テーション連絡協議会
保坂
ホ
明美
アケ 株式会社トラント イット 訪問看護 テーション フレン
出席
12 道南地 老人 祉施設協議会 会 長
齋藤
イ ウ
史
フ
介護老人 祉施設シンフォニー 出席
13 行 政 函館市保健 祉部 部 長
藤田
フ
秀樹
ヒ キ
函館市 出席
オブザ バ
函館市医師会事務局 函館歯科医師会事務局 函館薬剤師会事務局 渡島総合振興局
事務局 函館市保健 祉部
函館市医療 介護連携推進協議会 顧問 委員名簿
医 療 医 療
介 護
敬称略
敬称略 H29.2.15
ｐ． 1
議事 部会・分科会の進捗状況について
ア 退院支援分科会 連携ル ル作業部会
ア はこだて入退院支援連携ガイド 案 ～ 資料 参照 イ 連携ガイドの周知 利用 進について
協議会および部会 分科会 の参加者を通じ各団体へ周知 説明会の開催 ～ 成 ９ 月中を予定 連携ガイドの運用開始時期 ～ 成 ９ 月
ウ 来 度 成 ９ 度 の活動予定内容 連携ガイドの利用状況の検証 内容の更新
利用状況の ニタ ン アンケートな を実施 ニタ ン を踏まえ，内容を更新
論点 はこだて入退院支援連携ガイド 案 および関連する取組について
イ 情報共有ツ ル作業部会 ア 情報共有ツー について
はこだて医療 介護連携サマ ー 基本ツー 案 ～ 資料 参照 同 上 応用ツー 案 ※一例 ～ 資料 参照
イ 各ツー の運用開始にあたっての課題について
第 回部会 成 月開催 提示さ た各ツー 案 の運用に向 けた医療機関の実務者 の意見交換の中 ，以 の懸念な が示さ た。
基本ツー について
この様式を全市的に統一さ た規格 して運用する方向 取組を進 るに あた ，医療機関によっては，そ 既に患者の基本情報を ータ化し， 電子シ テムによ 情報共有シートを作成している こ があ ，この基本 ツー を， その 情報 共有シ ート は 別に 改 て 記入 作成 する こ に ついて は， 重の手間や労力 な ，また，紙ベー の手作業 あるこ ，情 報転記時のエラーの クがあ ，効率的 は無い。
各医療機関のシ テムを改修する場合，その費用の問題があ ，また，改 修に要する時間的な影響 ，運用開始時期が統一 きないおそ がある。
ツー の運用に る手間や労力の増加について，記入作成を実際に行う 者の理解を得るプ セ が，高いハード なる。
資料
ｐ． 2
応用ツー について
基本情報の情報共有ツー は異な ，個々の専門に特化した内容の全市 的な統一規格のツー あ ，記入作成の事務も重複しないこ ，その 導入は有用 の評価がある。
ウ 本格運用ま に必要な作業について
基本ツー に関し，記入作成に携わる関係者の過大な負担 な ないよう，更 なる簡素化に向けた修正を検討
エ 運用ま の ケ ュー 予定 について
成 ９ 月 基本ツー の修正，関係機関のコンセンサ 取得 月 第 回部会の開催，情報共有ツー 案 の確定 月 試行運用 による検証
～ ０月 説明会開催 月 運用開始予定
オ 来 度 成 ９ 度 の活動予定内容
情報共有ツー の利用状況の検証 内容の更新
利用状況の ニタ ン アンケートな を実施 ニタ ン を踏まえ，内容を更新
効果的な運用拡大方法の検討
論点 各ツー 案 および関連する ケ ュー や取組について
ｐ． 3
ウ 多職種連携研修作業部会
ア 第 回函館市医療 介護連携多職種研修会について 研修概要：資料５参照
開催日時： 成 ９ 月 日 土 ：００～ ：００ 参加予定： 名 ープワーク参加 ５名，懇親会参加 名 ※ 成 ９ 月 ０日時点
イ 次 度 成 ９ 度 の研修計画 案 について 研修計画 案 ：資料 参照
ウ 研修情報の一元化 提供の方法について
センターのホーム ー に，各団体 収集した研修開催情報を一元化して 掲載し，情報提供する。
事例検討や研修方法について，先進的な活動を行っている医療 介護関係者 の協働を図る。
論点 研修計画 案 および研修情報の一元化 提供の方法について
ｐ． 4
エ 急変時対応分科会 連携ル ル作業部会
ア 目的 ～ 高齢者の 急変時の対応 に関する仕組み作 イ 課題 ～ 入院医療機関の急変時の受入対応のあ 方 ウ 急変時の対応 における体制について
急変時の対応 が特に必要な患者 利用者のイ ー について
資料 参照 体制の内容について 資料 参照
エ 体制づく に向けた実務者レベ の協議 確認の状況 急変時対応フ ーについて 資料９参照
二次救急病院実務者 コア ンバー の協議
コア ンバー：函館中央病院，函館五稜郭病院，市立函館病院 函館地域医療連携実務者協議会における説明会の実施協議 協力医療機関実務者 コア ンバー の協議
コア ンバー：共愛会病院，亀田病院，高橋病院 協力医療機関のネットワーク形成に関する協議
函館市消防本部 の協議
救急医療に関する講演会の実施協議 急変時の情報共有に関する意見交換
オ 体制の周知 説明について
説明会の開催 ～ 成 ９ 月中の開催を予定 体制の運用開始時期 ～ 成 ９ 月
カ 来 度 成 ９ 度 の活動予定内容 体制の検証
ｐ． 5
議事 ２ 函館市医療・介護連携支援センタ について ア 函館市医療・介護連携支援センタ の概要 資料 ０参照 イ オ プンにかかる広報について
ア 市政はこだて 月号への掲載 イ 報道機関への報道依頼
ウ ーフレットの配
ウ ム ジの公開について 資料 参照 ア 公開時期 成 ９ 月 日
イ アドレ http://hakodate-ikr.jp
ウ 函館市在宅医療 介護連携マップ ～ 成 ９ 月公開済
議事 成２９ 度のスケジュ ルについて 資料 参照
医療 ㅼ護 連携 支援
入 院支援連携 イド(案)
2
函館市医療ヷㅼ護連携 協議会
資料２
医療 ㅼ護 ニヸ 併 持 高齢者 増加 い 中 医療ヷㅼ護関 者 連携 求
ㅻ 高齢者 療養 地域 暮 い 様々 場面
適 サヸビ 提供 場面 関わ 医療 ㅼ護 専門職 連携 行い う 温 支援 い 望
専門職 垣根 越え ㆂ 専門職 手 協力
入院 宅 移行支援 ムヸ 目 い連携体制 ㄧ可
連携 ㄟ部 関 者ヷ ルヸプ いう局所的 ロヸ ルルヸル 地
域 あ 展開 連携 ムヸ 時 い時 あ い
思い う ㄧ 定 連携 環境 ㄦ 関 者 持 専門性
揮 適 満足度 高いサヸビ 提供 必 十 い
い 感 い
医療 ㅼ護 必要 高齢者 増加 ニヸ 増大 適 対応 い 望 い 連携 形 可視化 必要 ㆁ組 ルヸル 全市的 視点 作 ㄥ
標準化 検討 組
検討 場 函館市 設置 医療ヷㅼ護連携 協議会 あ 置い 専門部会ヷ 会
地域 暮 人々 家族 意思決定支援 常 念頭 置 協議会ヷ部会 委員ヷ メンバヸ 頭 突 合わ 意見 出 合い 果 入 院支援連 携 イド 結実
イドブッ 作 協力 い 皆様 場 借 御礼申 ㄥ
容的 ㄧ足 場面 記述 あ 展途ㄥ ㅻ
イドブッ 利用拡大 函館市医療ヷㅼ護連携支援 ンタヸ 担 い 中
容 充実 多 関 者 利用 広 行 渡 い
是非 利用い 中 追記ヷ見直 意見 寄 い
多 関 者 連携 確 支え 評価 い 育 い い 思い
協力 ほ 願い
イドブッ わ 方々ヷヷヷヷヷヷヷヷ
医療 ㅼ護 連携 基本マナヸヷヷヷヷ
院支援フロヸチャヸトヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷ
院支援 連携 あ 方
入院前ヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷ
入院直 ヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷ
入院中ヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷ
院前 ンフ レン ヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷ
院時ヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷ
院 ヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷ
医療ヷㅼ護連携サマリヸヷヷヷヷヷヷヷ
関 職種 紹ㅼヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷ
関 先機関ㄟ覧 ヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷ
参考文献 ヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷ
- 1 -
本 イドブッ 本市 ㅼ護保険ㅙ業計 医療ヷㅼ護連携 ㅙ業 ㄟ環 作 支援対象者 支援 関 者 う 方 想定 い
○支援対象者
入 院支援 必要 判断 方 当 本人 家族 ヷ65 以ㄥ 方
ヷ第 被保険者 ㅼ護保険サヸビ 利用 い 方 利用 希望 方
○支援 関 者 医療機関
ヷ医師 ヷ 護師 ヷ 院支援 護師 ヷ医療ソヸ ャルワヸ ヸ ヷリハビリ タッフ ヷ薬剤師 ヷ栄養士
宅生活 支え 担当者
ヷ 医 護師 ヷ マネ ャヸ ヷ地域包 支援 ンタヸ職員 ヷ訪問 護師 ヷリハビリ タッフ ヷㅼ護ㅙ業所職員 ヷ歯 医師
ヷ 薬局薬剤師 ヷ保健師
ヷ ㆂ ㆰ宅改修 医療機器レンタル ㅙ業者 施設生活 支え 担当者
ヷ医師 ヷ 護師 ヷ施設 マネ ャヸ ヷ相談員 ヷㅼ護職員 ヷリハビリ タッフ
ㆂ
ヷ支援対象者 わ 民生委員 近隣者
○ イドブッ 場人物
医師 医師
護師 護師
医療ソヸ ャルワヸ ヸ
マネ ャヸ
リハビリ タッフ 地 域 包 支 援 ン タ ヸ 職 員
薬剤師 相談員
イドブッ わ 方々
医療機関 宅ヷ施設
支援対象者 ヷ家族
- 2 -
医療 ㅼ護 わ 多職種 互い 気持 良 ㆁㅙ 基本マナヸ い い自 職種 目線 ㆁㅙ い
以ㄦ 項目 参考 日々 ㆁㅙ 改 振 返 見 い ㆂ 職種 気遣
う ムヸ 連携 目 い支援
◆ 第ㄟ 象 大
出会 数 第ㄟ 象 全 象 決 言わ ㄟ度相手 ㄨ
え 悪い 象 消え 払 長い時間 労力 必要
相手 う 見 い う 象 ㄨえ い 意識
相手 立場 考え 相手 気配 心配 あ わ
身 言葉遣い 意識 う
◆ 相手 立場 立
専門職 高度 専門知識 ㆂ 職種 連携 い 職種 立場 良 理解 必要 あ
職種 医療機関 ㅼ護ㅙ業所 立場 役割 あ
い あ 自 立場 考え 背景
あ 制度 法 含 理解 う心 う
◆ 乗 あう
急い い 特
情報 始 前 自 勤務箇所 前 職種 確 伝
え うえ 相手方 前 職種 確認 う
支援対象者 情報 誤 伝わ い う 医療ヷㅼ護連携サマ リヸ 情報共 ツヸル P 参照 活用 ㅙ前 確 情報 用意
便利
特 前 必 フルネヸム 伝え 生 日 あわ 伝え う 準備 う
医療 ㅼ護 連携 基本マナヸ
- 3 -
◆ 自 用件 相手方 入状況 見極
日頃 関 医療機関 ㅼ護ㅙ業所 情報 収集 相手方 落 着い
十 対応 時間 曜日 確認 う
自 用件 い重要 い急 見極
重要 緊急性 ㆯい ㅙ前 確認 時間 等 連絡 緊急 場面 対応 ムヸ
特 医療機関 訪問 情報交換 場合 ㅙ前 対応可能 マネタイ
ム等 時間 確認 ポイントメント 訪問 う 宅医療ヷ
ㅼ護連携マップ 函館市医療ヷㅼ護連携支援 ンタヸHP http://hakodate-ikr.jp参照
◆ 医療機関 ㅼ護ㅙ業所 体制 確認
連絡 い 担当者 ㄧ 場合 困 い う 医療機関 ㅼ護ㅙ業所 担当者 連絡先 代わ 対応 方 確認 う
時間外 休日 対応 可能 代わ 対応 医療機関 ㅼ護ㅙ
業所 あ 場面 想定 行動 う心 う
◆ わ い言葉 見 い文
自 職種 中 あ え 言葉 ㆂ 職種 共通 理解
い 十 確認 わ 説明 う意識 う
支援対象者 情報 記載 場合 誰 見 わ う 見 い文
確 書 う心 う
特 医 支援対象者 各サヸビ 利用 うえ 重要 役割 あ 主治医意見書 訪問 護指示書 訪問薬剤指導指示書 書
確 具体的 記載 迅速 提出 必要 い 病 服薬 状況 生活 含 細 情報 記載 い 支援対象者 必要 サヸビ
何 わ ムヸ 支援
◆ 顔 見え 関
日々 ㆁㅙ 追わ 環境 ㆂ 職種 う ㅙ務的 い
多職種対象 研修 函館市医療ヷㅼ護連携支援 ンタヸHP http://hakodate-ikr.jp参照
積極的 参加 交流 多職種 顔 人 背景 知
得 人脈 職場 持 生 互い 手応え あ
連携 可能性 高
- 4 -
院支援 医師 院 指示 あ 入院時あ い 外来 入
院 必要 院 向 支援 必要
ㄦ記 フロヸチャヸト 参考 い
院支援フロヸチャヸト
各項目 細 い ペヸ 院支援 連携 あ 方
覧 い
○…各項目 対応 職種
…各項目 主 対応 職種
院支援フロヸチャヸト
医療 地域包 支援
ｬ ｶ 職員
Ｐ
○ ○ ○ ○ ○
Ｐ
○ ○ ○ ○ ○ ○
マネ ャヸ 連携 い う 工夫
Ｐ
○
Ｐ
○ ○ ○ ○
Ｐ
○ ○ ○ ○ ○ ○
Ｐ
○ ○ ○ ○ ○
○ ○
○ ○ ○
○ 虐待等 疑わ 場合
必要 情報 集 伝え
医療ヷㅼ護連携サマリヸ 活用
医療機関 情報共 連携
ㅼ護保険要ㅼ護認定等 無 確認
医療機関 情報提供 行う
医療ヷㅼ護連携サマリヸ 活用 入院時 連携 積極的
入院先 状況 把握
○ ○
ｹﾏﾈ ｬ 相談員
日頃 情報収集
外来患者 気 配
リヸニン 行う
医師 護師 薬剤師 支援対象者ヷ家族 医師 護師
ㅼ護保険証 携 支援対象者
ヷ家族
宅ヷ施設
入 院 前
入 院 直
医療機関
- 5 -
医療 地域包 支援
ｬ ｶ 職員
Ｐ
○ ○
Ｐ
○ ○
Ｐ ～
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
医療機関担当者 協力 情報収集 留意ㅙ項 Ｐ
○ ○ ○ ○
Ｐ ～ Ｐ ～
○ ○ ○ ○ ○ ○
Ｐ
○ ○
プラン 作 情報提供 Ｐ
○ ○ ○
○ ○
○ ○ ○
○ ○ ○
Ｐ
○ ○
院 情報提供 Ｐ
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
急変時 医 施設協力医 役割
○ ○ ○
○ ○
○ ○ ○
○ ○
○ ○ ○ ○
外来時 対応
院 向 最終調整
院時 情報提供
医療ヷㅼ護連携サマリヸ 活用
ㅼ護ㅙ業所間 情報提供
ㆂ必要 準備
急変時 対応
○ ○
○ ○ ○ ○ ○
○
○
院前 ンフ レン 時期 回数 院前 ンフ レン 参加者 連絡ヷ調整
院前 ンフ レン 方 院前 ンフ レン 心構え
院前 ンフ レン 容 共 サヸビ 担当者会議 容 共
医療機器 操作 医療処置 実 指導
院前 ンフ レン 目的 日程調整 院前 ンフ レン 開催 判断
○ ○
○
主 院支援担当者 決定
院 向 計
支援対象者 家族 配慮
入院中 支援対象者 情報収集
相談員
医師 護師 薬剤師 支援対象者ヷ家族 ｹﾏﾈ ｬ
宅ヷ施設担当者 協力
医師 護師
院前 ンフ レン
院 時 入 院 中
院
支援対象者 ヷ家族
宅ヷ施設 医療機関
- 6 -
入院前
医師 護師 医療ソヸ ャルワヸ ヸ
外来患者 気 配
日頃 支援対象者 い 外来 関わ 中 把握
入院時 対応 ムヸ
医師 マネ ャヸ 護師 相談員 地域包 支援 ンタヸ職員
日頃 情報収集
医 マネ ャヸ 日頃 支援対象者 家族 ニヸ 把握 可能
入院 必要 状態 前 支援対象者 病 服薬 状況 ヸパヸソン 情報 把握 仮 入院 場合 う 院 向 調整
意識 大
マネ ャヸ 連携 い う工夫
支援対象者 ㅼ護保険証 ほ マネ ャヸ 氏 ヷ連絡先
記入 メモ 医療保険証 携 う勧 入院
医療機関 マネ ャヸ 把握 入院時 ムヸ 連携 役立
院支援 連携 あ 方
医療機関
宅ヷ施設
- 7 -
入院直
医師 護師 医療ソヸ ャルワヸ ヸ リハビリ タッフ 薬剤師
リヸニン 行う
医療機関 患者 入院 院支援 必要 技 う リヸニン
票 使用 判断 リヸニン 外来 入院 必要 判断
時 実施 場合 あ 入院直 い段階 対応
多い
技 院支援 必要 場合 再入院 繰 返 い 場合
難病 う 行 疾患 抱え 院 場合
院 医療管理 医療処置等 場合
入院前 比 ADL 日常生活動作 ㆯㄦ 院 生活様式 再編 必要 場合
独居あ い 家族 居 あ ㅼ護 十 提供 い場合 理解力 認知能力 ㆯㄦ 見 場合
虐待 疑わ 場合 ･･･
必要 情報 集 伝え
宅生活時 状況 支援対象者 家族 十 聞 支援対象者 家族 意 得 うえ 医 マネ ャヸ等 宅ヷ施設担 当者 情報収集 行い 基本的 情報 網羅 う作 い
医療ヷㅼ護連携サマリヸ 情報共 ツヸル 技 活用 奨 情報収集 情報収集 窓 希望 提供方法 FAX 電
面談 明確 ムヸ 情報収集 可能
技 医療ヷㅼ護連携サマリヸ 情報共 ツヸル 医療ヷㅼ護関 者 連携 情報共 ツヸル P 参照
基本的 情報 網羅 基本ツヸル 細 医療情報等 記入 応用ツヸル
等 構 職種 方 見 連携
う作 関 者間 迅速 情報共 積極的 多職種連携
医療ヷㅼ護連携 協議会 様式 活用 奨い 度中
運用 予定
各機関 い 現 活用 い 独自様式 利用 妨 あ 医療機関
- 8 -
入院直
医療機関 情報共 連携
知 得 情報 医療機関 適 管理 医師 病棟 タッフ等 共 う
院予定日 医師 確認 全体 把握 院支援
ㅼ護保険要ㅼ護認定等 無 確認
ㅼ護保険要ㅼ護認定等 無 確認 各種申請 必要 支援 行うほ 担 当 い マネ ャヸ い い場合 支援対象者 家族 意向 確認 函 館市地域包 支援 ンタヸ 以ㄦ 包 支援 ンタヸ 居宅ㅼ護支援ㅙ業所 紹ㅼ 行い
虐待等 疑わ 場合 対応
支援 経過 中 虐待 疑わ 場合 急 函館市保健福祉部高齢福 祉課 担当地域 包 支援 ンタヸ 報告 う 虐待 ㆂ
ムヸ サヸビ 利用 い状況 あ 場合 包 支援 ンタヸ 支 援依頼 う 関 機関連絡先Ｐ 参照
医師 マネ ャヸ 護師 相談員 地域包 支援 ンタヸ職員
入院先 状況 把握
支援対象者 入院 医療機関 問い合わ ムヸ う 家族 病 入院 い 診療 病棟入院日 確認
入院時 連携 積極的
院時 ムヸ 連携 入院時 連携 始 積極的 適 対
応 い 重要
入院先 院支援部門 把握 担当医 担当 護師 医療ソヸ ャルワヸ ヸ 情報共 積極的 行い 入院中 支援対象者 家族 心 過 宅ヷ施設
- 9 -
入院直
う 入院医療機関 院支援相談窓 知 橋渡 院
向 協働 い う
医療機関 情報提供 行う
入院医療機関 対 支援対象者ヷ家族 意 得 うえ 宅 状況 い 速 情報提供 本人 家族 開示 難 い情報 会 伝 行う 配慮 技 必要
医療ヷㅼ護連携サマリヸ 基本ツヸル 入院 日以 目 医療機関 提供 う 医療機関 求 あ 場合 迅速
提供 う作 う
ほ 医療機関 訪問ヷ電 等 中 細 宅 情報
提供 場合 応用ツヸル 活用 い 応用ツヸル等 記載ヷ提 供 関 各専門職 訪問 護師等 相談 細 情報提供
う心 う
技 医療機関 情報提供 注意 点 医療機関 訪問 面談 情報提供 心
得 FAX 使用 場合
ヷ 相手方 連絡 了 得 専用 提出先 再確認
ヷ 信票 信元 わ う
ヷ 個人情報 特定 い う氏 生 日 記入 い FAX 電 知
･･･ 個人情報 扱い 十 注意 必要
入院中
医師 護師 医療ソヸ ャルワヸ ヸ リハビリ タッフ 薬剤師
主 院支援担当者 決定
医療機関 院支援部門 護師 医療ソヸ ャルワヸ ヸ 配置 い 支援対象者 家族 宅ヷ施設担当者 わ い う 主 対
応 院支援担当者 決 相談窓 明確 う
医療機関
- 10 -
入院中
院 向 計
院支援担当者 マネ ャヸ 得 情報 入院 期
支援対象者 必要 支援 利用 社会資源 確認 院 向
う 準備 記載 院支援計 書 技 作 行い
作 計 支援対象者ヷ家族 説明 意 得 院 向 ュ ヸル い 共通理解
入院期間 長期 場合 支援対象者ヷ家族 状況 変化 あ 場合 予想 院先 変更 あ 場合等 院支援計 書 見直 必要
技 院支援計 書 主 記載 容 ヷ 院困難 要因
ヷ 院 問題点 課題等
ヷ 院 向 目標設定 支援期間 支援概要 ヷ予想 院先
ヷ 院先 利用 予想 社会資源
支援対象者 家族 配慮
支援対象者 入院 院 対 出 う 思
い ㄧ信感 抱 納得 院 踏 出 う 十
コミュニ ヸ ョン 必要 あ 支援対象者 家族 意向 確認 い 選択肢 提案 院 生活 い 具体的
イメヸ 持 う支援 心 う 支援対象者 遠慮 本心
言え 提案 入 う い う う
院支援 方向性 容 決 うえ 家族関 ㅼ護力 重要
要素 入院中 支援対象者 関わ 家族 状況 把握
院 生活 支え 宅ヷ施設担当者 情報共 い 家族 負
担 ㄧ 軽減 いう視点 積極的 支援 う心 う
宅ヷ施設担当者 協力
院 訪問診療 必要 場合 対応 可能 医 相談 う 患者 場合 対応 医師 い 宅医療ヷㅼ護連携マップ 函館市医療ヷㅼ護連携支援 ンタヸHP http://hakodate-ikr.jp参照
- 11 -
入院中
院支援担当者 マネ ャヸ 新 決 場合 入院 状態変 化 あ 場合 マネ ャヸ 支援対象者ヷ家族 行う メント ㅻ
方針 決 打合 行う 滑 支援
段階 支援対象者 担当 複数 医療機関担当者ヷ 院 生活 支え 宅ヷ施設担当者 打合 行う 滑 支援
マネ ャヸ 宅ヷ施設担当者 院 向 準備 ㄟ定程度 時間 要 院予定日 い段階 知 院 向 協働 い う
考慮 う
医療機関 リハビリ タッフ等 家 調査 行う場合 マネ ャヸ 行 依頼 ㆰ環境 整備調整 ㆰ宅改修 福祉用具 活用 ムヸ
う 情報共 う
医療機器 操作 医療処置 実 指導
支援対象者 家族 院 利用 医療機器 操作 医療処置 手 等 入 院中 習得 必要 場合 あ
マネ ャヸ 訪問 護師等 宅担当者 護師等 施設 担当者 立 会え 院 医療処置等 ムヸ
支援対象者 家族 大 心
ㅼ 方法 リハビリ い 入院期間中 指導
支援対象者 心 院 院 時間 指導 十
い場合 医療機関 程度 指導 い 宅ヷ施設担当 者 情報提供 う
医師 マネ ャヸ 護師 相談員 地域包 支援 ンタヸ職員
入院中 支援対象者 情報収集
宅ヷ施設担当者 支援対象者 利用 宅サヸビ 院時 調 整 時間 要 場合 あ 考慮 医療機関 対 支援対象者 病状
経過 い い段階 積極的 情報収集 う 心 う
宅ヷ施設
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入院中
医療機関担当者 協力
新 マネ ャヸ 場合 入院 状態変化 あ 場合
マネ ャヸ 支援対象者ヷ家族 面談 メント 行い 時 合わ ㅻ 方針 決 打合 行う 滑 支援
情報収集 留意ㅙ項
医療機関 体制 支援対象者 院支援担当者 必 い 限
医療機関 対 支援対象者 家族 相談 院支援 向 動い い
伝え 対応 タッフ 窓 把握 う う
個人情報保護 視点 情報 欲 い いう 情報提供 支援対象者 担当 い マネ ャヸ あ 証 支援対象
者 家族 情報提供 い 了解 得 い 説明 う
う 目的 う 情報 聞 い 明確 大
面会 約束 直接病棟 出向 医療 タッフ 情報収集 え 付 添い インフ ヸムドヷコン ント時 立 会う場合 支援対象者 家族 通 病院 医師 伝え 了解 得 う
院 移行準備 い 重要 ポイント 支援対象者 状況 的確 把握 い う
支援対象者 家族 希望 場所 定 生活 う 支援対象者 家族 納得 い う
院前 ンフ レン
医師 護師 医療ソヸ ャルワヸ ヸ リハビリ タッフ 薬剤師
院前 ンフ レン 目的 日程調整
院前 ンフ レン 病状 落 着い 段階 院 療養 生活面 課 題等 い 関 多職種間 情報共 支援 容 方法 確認 行 医療機関
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院前 ンフ レン
う 支援対象者 家族 希望 確認 定 療養生活 向 準
備 行い
医療機関 院支援担当者 関 者 技 連絡 日程調整 ㅼ
護ㅙ業所 対 マネ ャヸ 連絡 う う依頼 ム
ヸ 参加者 日程調整 準備 要 時間 考慮 開催日程 伝え う
医療依 度 高い支援対象者 場合 支援対象者 訪問診療 必要性 あ 場
合 医 訪問 護師 施設 護師等 参加 う 調整
う
ンフ レン 踏 え 宅ヷ施設担当者 入 準備 行わ 医療機関側 ンフ レン 情報 院 生活 見据え 必要 応 重 支援対象者 家族 医療処置等 説明 実 指導ヷ調整 行い
技 想定 関 者 支援対象者ヷ家族
家族 ㅙ情 参加 い ヸ あ 家族 ヸパヸソン
ㄟ般的 医療機関
ヷ医師 ヷ 護師 ヷ 院支援 護師 ヷ医療ソヸ ャルワヸ ヸ ヷリハビリ タッフ ヷ薬剤師 ヷ栄養士
宅生活 支え 担当者
ヷ 医 護師 ヷ マネ ャヸ ヷ地域包 支援 ンタヸ職員 ヷ訪問 護師 ヷリハビリ タッフ ヷㅼ護ㅙ業所職員 ヷ歯 医師 ヷ 薬局薬剤師 ヷ保健師
ヷ ㆂ ㆰ宅改修 医療機器レンタル ㅙ業者 施設生活 支え 担当者
ヷ医師 ヷ 護師 ヷ施設 マネ ャヸ ヷ相談員 ヷㅼ護職員 ヷリハビリ タッフ
ㆂ
ヷ支援対象者 わ 民生委員 近隣者
院前 ンフ レン 時期 回数
支援対象者 治療状況 入院前 生活状況 医療機関 体制
ンフ レン 開催時期 回数 異 院 予想 課題解決 宅ヷ施設担当者 支援対象者 院 向 入 準備 行う
考慮 い段階 開催 望 い う 遅 院予定
日 間前 回以ㄥ 行い う
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院前 ンフ レン
院前 ンフ レン 方
支援対象者 家族 気軽 言 う 参加者 情報 ㅙ前 伝え
参加者 人数 応 病棟 ンフ レン ルヸム 面談室等 場所
用意 個室 行う 個人情報保護 配慮 う
支援対象者 状況 応 所要時間 長短 差 関 者 負担 軽減
効果的 合い 場 程度 目標 タイムテヸブル
技 ほ ㅙ前 準備 技 整え 臨 う
技 院前 ンフ レン タイムテヸブル 例
容 言者 所要時間
1 会者あい 院支援担当者
2 参加者 紹ㅼ 院支援担当者
3 開催 趣 説明 院支援担当者
4 病状 経過 治療 容 予 い 担当医 5 入院中 ADL 必要 支援 容 担当 護師
6 支援対象者ヷ家族 意向 心配 支援対象者ヷ家族 7 院 担当医 確認 療養 方針 医 8 薬剤管理 服薬支援 薬剤師 9 医療処置 ㅼ護方法 習得状況等 担当 護師
10 ㅻ 課題 対策 担当 護師
11 緊急時 体制 確認 院支援担当者 12 宅生活 目標 必要 サヸビ マネ ャヸ 13 医療機関 質問ヷ要望 マネ ャヸ 14 宅ヷ施設担当者 質問ヷ要望 院支援担当者
15 院支援担当者
技 ㅙ前 準備
宅ヷ施設担当者 質問 確認 ㅙ前 回答 準備 伝え い情報 要約 尋 い 容 箇条書
情報 整理 医療ヷㅼ護連携サマリヸ 活用 効率的 効率的 行う 時間配 確認
院支援担当者 マネ ャヸ 間 支援対象者 意向 家族 意向 相
い 確認
参加者全員 理解 う 略語 専門用語 極力使わ い 緊急連絡先ヷ連絡方法ヷ移 方法
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院前 ンフ レン
院前 ンフ レン 容 共
ンフ レン 合わ 容 い 文書 記録 残 院支
援 わ 多職種 支援対象者ヷ家族 配付 共 ンフ レン 中 改 出 課題 い 整理 解決策 目 見え 形 示 支援対象者 家族 院 療養生活 心 迎え
医師 マネ ャヸ 護師 相談員 地域包 支援 ンタヸ職員
院前 ンフ レン 開催 判断
院前 ンフ レン 医療機関 主体的 い ㄟ方
マネ ャヸ 宅ヷ施設担当者 支援対象者 院 療養生活 整え い
うえ 医療機関側 情報共 重要 マネ ャヸ
院前 ンフ レン 必要性 感 場合 医療機関 院支援担当者 医療ソ
ヸ ャルワヸ ヸ 護師等 相談 検討 う う う
院前 ンフ レン 参加者 連絡ヷ調整
医療機関 開催 連絡 あ 場合 マネ ャヸ ほ 宅ヷ施設 担当者 対 連絡 日程調整 う
地域 民生委員 近隣者 支援対象者 宅支援 携わ 病 状等 情報共 関 者間 顔合わ 必要 思わ 場合 医療機関 必要
手 支援対象者ヷ家族 意 得 確認 席可能 調整 良い う
院前 ンフ レン 心構え
ンフ レン 確実 参加 う 院支援担当者 ンフ レ
ン 開催時期 ㅙ前 確認 う う
ンフ レン 前 確認 い点 質問ㅙ項 要点 整理 医療機関
伝え 効率的 ンフ レン 想定 院
容 関 中 基準 禁忌ㅙ項 い 担当医 指示 え 宅ヷ施設
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院前 ンフ レン
う準備 う
ンフ レン 時 医療機関 担当医 医 急患 対応
席 あ 前段 情報収集 工夫 良い う
ンフ レン 踏 え 引 サヸビ 調整 契約 行う場 合 ㅙ前 医療機関 院支援担当者等 了 得 行い う
サヸビ 担当者会議 容 共
ンフ レン 時 引 サヸビ 担当者会議 開催 場
合 あ 合わ 容 い 文書 記録 残 宅ヷ施設
生活 支え 担当者 支援対象者ヷ家族 配付 共 合い 中 改 出 課題 い 整理 解決策 目 見え 形 示 支 援対象者 家族 宅 施設 生活 心
院時
医師 護師 医療ソヸ ャルワヸ ヸ リハビリ タッフ 薬剤師
院 向 最終調整
宅 医療処置 ㅼ護方法 具体的 指導 必要 医療機器 物品 準備 服薬指導 移 手段 確保 院 療養生活 支 出 い う 最終 調整 行い マネ ャヸ 情報共 院 利用 制度 サヸビ
確認 う
院時 情報提供
院支援担当者 院時 支援対象者 情報 医療ヷㅼ護連携サ マリヸ 基本ツヸル 基本情報 ほ 必要 応 応用ツヸル
護サマリヸ 確 宅ヷ施設担当者 引 特
入院期間 短 十 ンフ レン 場合 細
情報 引 う う
医療機関
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院時
医師 マネ ャヸ 護師 相談員 地域包 支援 ンタヸ職員
プラン 作 情報提供
マネ ャヸ 院 あわ プラン 作 各ㅼ護ㅙ業所等
調整 行い プラン 作 必要 応 写 院支援担当
者 渡 う
ㅼ護ㅙ業所間 情報共
医療機関 函館市医療ヷㅼ護連携サマリヸ 基本ツヸル 応用 ツヸル 提供 場合 マネ ャヸ 訪問 護 テヸ ョン
ㆂ ㅼ護ㅙ業所間 施設入所者 場合 施設職員間 情報共 支援対象者 状態 把握
ㆂ必要 準備
宅サヸビ 調整 必要 福祉用具 搬入 院 療養生活 支 出 い う 最終調整 行い 院支援担当者 情報共 宅 医療処置 ㅼ護方法 具体的 指導 必要 医療機器 物品 準備 服薬指導
移 手段 確保 確認 う
宅ヷ施設
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院
医師 護師 医療ソヸ ャルワヸ ヸ
急変時 対応
院 症状 悪化 再入院 場合 迅速 対応
医療機関担当者 宅ヷ施設担当者 的 連携 大変重要 ン フ レン 緊急時 体制 い 確認 容 医療機関担当者間
常 確認 う
外来時 対応
支援対象者 外来来院時 宅 療養 い 困 い い 家族 ㅼ護状況 問題 い 確認 宅ヷ施設担当者 連携 療
養 調整 行い う
医師 マネ ャヸ 護師 相談員 地域包 支援 ンタヸ職員
院 情報提供
マネ ャヸ 院 療養生活 い 必要 応 医療機関担当者 情報提供 行う 心 う 特 支援対象者 宅 療養 い 準備ㄧ足 困 い あ 医療機関担当者 積極的 情 報提供 支援対象者 家族 心 療養生活 う 支援 う
急変時 医 施設協力医 役割
医 施設協力医 支援対象者 急変 対応 い
緊急 要 症状 状態 う 連絡 う 対応
良い 具体的 整理 宅 ㅼ護 家族 ㅼ護ㅙ業所 伝え う
医療機関
宅ヷ施設
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院
急変時 対応 関 体制 い 技
軽症ヷ中等症 搬 高齢者 方 入院 判断 宅 ヸ あ
宅 急変 ヸ 生 可能 限 避 入院 経過観察
いう う 幅 広 判断 い
患者 入体制
通常 体制 重症 方
ヷ 救急医療体制 初期 夜間急病 ンタヸ ヷㅚ ヷㄤ 救急医療 機関 診 技
ヷ 入院 場合 経過 見 各医療機関 連携室機能 宅復 ヷㅼ護 施設 渡 治療 必要 場合 転院ヷ転棟ヷ転床 行う
医療ヷㅼ護連携 視点 拡充 入体制 軽症ヷ中等症 経過観察 必要 方
ヷ 医 施設協力医 連絡 指示 仰
ヷ 医 施設協力医 判断ヷ指示 現行 救急医療体制 適用 初期 夜間急病 ンタヸ ヷㅚ ヷㄤ 救急医療機関 診 対象者 ヸバヸナイト
ヷ 各医療機関 連携室機能 宅復 ヷㅼ護施設 渡 転院ヷ 転棟ヷ転床 行う 各医療機関 連携室機能 対応困難 場合
翌営業日 函館市医療ヷㅼ護連携支援 ンタヸ 連絡ヷ相談 行う
ヷ ンタヸ 転院ヷ転出先 協力医療機関等 間以 入 目指
技 医療ヷㅼ護連携 協議会 連携ルヸル作業部会 急変時対応 会 い 入院医療機関 急変時 入対応 あ 方 協議 ㄥ記 体制 対応
合意 得 い 技 初期救急医療機関
宅当番医 夜間急病 ンタヸ 休日 夜間 い 比較的軽症 救急患者 入 医療機関
ㅚ 救急医療機関
い検査 入院治療 必要 重症 救急患者 入 医療 機関 市 病院 当番制 対応
ㄤ 救急医療機関
高度 医療 必要 生命 険 及ぶ患者 入 医療機関
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サマリヸ 医療 ㅼ護 滑 連携
構 い
各職種 各施設 い 診 療情報提供書 護添書
フ イ ヸト 様々
様式 活用
必要 応 サマリ
ヸ 併用 い 幸い
サマリヸ 既 様々 様式 利用 制限
あ
☆ 医療ヷㅼ護連携サマリヸ 情報共 ツヸル
医療ヷㅼ護連携 協議会 い 医療ヷㅼ護関 者 連携 課題 把握 ン ヸト調査 実施 情報 バラ 無い 地域 統ㄟ 圧情報共 ツヸル在 整備 強 望 多 意見 あ
医療ヷㅼ護サヸビ 必要 い 高齢者等 情報 ㄟ元的 把握
ツヸル 職種 方 見 連携
いう点 重視 医療ヷㅼ護連携サマリヸ 作
サマリヸ 支援対象者 病状 生活ヷ環境等 変化 調整支援 必要 場合 医療側 ヷ ㅼ護側 双方向連携 場面 い 活用 ツヸル あ 基本的 情報 網羅 基本ツヸル 細 医療情報等 記入 応 用ツヸル 等 構
サマリヸ 関 職種 機関 間 連携 充実 良い医療 ㅼ護サヸ
ビ 提供 願い 活用 奨い 度中 運用 予定
医療ヷㅼ護連携サマリヸ
ヷ 医療ヷㅼ護連携サマリヸ 基本ツヸル
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関 職種 紹ㅼ
職 種 働い い 場所ヷ機関
医師 病院ヷ診療所
施設 入所ヷ通所
護師 病院ヷ診療所
施設 入所ヷ通所 訪問 護 テヸ ョン
保健師 市役所ヷ保健所
歯 医師 病院ヷ歯 診療所
歯 衛生士 病院ヷ歯 診療所
施設 入所ヷ通所
薬剤師 病院
調剤薬局
管理栄養士ヷ栄養士 病院ヷ診療所
リハビリ タッフ 病院ヷ診療所 施設 入所ヷ通所 訪問リハビリㅙ業所 訪問 護 テヸ ョン 施設 入所ヷ通所
理学療法士
病気 怪 身体 い あ 方 い 生 予
測 方 対 様々 運動等 日常生活 必要 体
力 動作能力 改善
作業療法士
身体 精神 い あ 方 い 生 予測 方
対 様々 作業活動等 諸機能 回復ヷ維持ヷ開 目指 心 身体 機能改善
言語聴覚士
言語 音声ヷ 音 聴覚 認知 機能 損 わ 起 コミュニ ヸ ョン い 方 食 飲 込
困難 あ 摂食ヷ嚥ㄦ い 方 い 生 予測 方 対 テ ト 検査 実施 評価 行 ㄥ
必要 応 訓練ヷ指導ヷ 言等
歯 医師 診察ヷ治療 行う 補 中 清掃ヷ機能 ㆯㄦ予防 指導 中 健康 支え 食 楽
手伝い
処方箋 調剤 ㆂ 処方 薬 説明 残薬管理 飲
合わ ヷ副作用等 相談 言 医師 指
示 基 自宅 薬 服薬 レン
ダヸ ット 薬 飲 い場合 工夫ヷ提案
医師 指示 基 本人 状態 合わ 栄養ヷ食ㅙ 関 必要 情報 食ㅙ療法 関 相談ヷ指導 施設
い 食ㅙ計 等 作 栄養状態 身体機能 維持 ヷ向ㄥ
ㆁㅙ 容ヷ役割
診察ヷ治療ヷ薬 処方 行い 病気 健康状態 管理 医 定期的 訪問診療 急 往診 対応 本人 家族主体 医療 提供
医師 診察ヷ治療 行う 補 病気 怪
自宅 伺い健康状態 確認 必要 医療処置 入 浴ヷ排 日常生活 ㅼ 栄養指導 リハビリ等
地域ㆰ民 対 健康増 病気 予防ヷ 期 見 目的 健康相談 保健指導 行い
歯 治療ヷ保健指導ヷ健康管理 歯
医 寝 施設 入所 歯 診療所 通え い方
訪問 虫歯 治療 入 歯 中
状態 チ ッ 検診 腔
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職 種 働い い 場所ヷ機関
柔 整復師 病院ヷ整骨院
施設 入所ヷ通所
鍼灸師ヷマッサヸ 師 病院ヷ整骨院 鍼灸マッサヸ 院 施設 入所ヷ通所
相談員 病院ヷ診療所
施設 入所ヷ通所
地域包 支援 ンタヸ職員 地域包 支援 ンタヸ
マネ ャヸ 居宅ㅼ護支援ㅙ業所
施設 入所
ㅼ護職員 ㅼ護ㅙ業所
施設 入所
福祉用具専門相談員 福祉用具貸ㄨヷ販売ㅙ業所 ㅼ護保険 適用 福祉用具 利用 選定 使い方 相談ヷ調整 行い
ㆁㅙ 容ヷ役割
骨折 脱臼 医師 意 必要 捻挫ヷ打撲ヷ肉
各種損傷 対 手術 外 的方法 人間
持 自然治癒力 最大限 揮 施術 怪
歩行 困難 高齢者 自宅 施設 訪問 施術 宅ヷ施設ヷ整骨院 機能訓練指導員 日常生活 営 必要 機能改善 現状能力 維持ヷ減
防 訓練
師ヷ う師ヷあ 摩マッサヸ 指 師 国家資格 合わ 持 専門家 現代医学的 伝統医学的 視点 鍼 灸ヷマッサヸ 施術 行い 様々 疾病 治療 健康増
歩行 困難 高齢者 自宅 施設 訪問 医師 意書 治療 リハビリ 行い
医療相談員 医療ソヸ ャルワヸ ヸ
医療機関 中 本人 家族 抱え 経済的ヷ心理的ヷ社会的
問題 関 相談 心 院 宅生活
う マネ ャヸ ㆂ 専門職 連携 問題 解決ヷ調 整 社会復
施設 生活 相談員
施設 中 本人 家族 抱え 経済的ヷ心理的ヷ社会的問題
関 相談 マネ ャヸ ㆂ 専門職 連携
問題 解決ヷ調整 生活 質 向ㄥ 務
主 設置主体 市 村等各自治体 高齢者 ㆰ 慣 地域 心 生活 出来 う ㅼ護予防 日々 暮 様々 側面 サポヸト
社会福祉士
消費者被害 高齢者虐待 防 高齢者 棑利
関 機関 連携 相談ヷ支援
保健師
高齢者 健康 生活 うサポヸト ㅼ護予防 言ヷ指導
主任 マネ ャヸ
地域 マネ ャヸ 相談 言ヷ指導 行う
方支援 行うㆂ 地域 社会資源 掘 医療機関 含 様々 関 機関 ネットワヸ 構築
ㅼ護保険利用者 方 人 暮 出来 う
本人 家族 相談 プラン 作 医療機関ヷㅼ 護ㅙ業所 施設 多職種 調整
高齢者 人 暮 出来 う ㅼ護計
等 沿 食ㅙヷ着替えヷ入浴 日常生活ㄥ ㅼ護 行い
